ثبت نام - درمان خروپف

فرم ثبت نام بیماران خروپف و آپنه خواب

نام

نام خانوادگی

شماره موبایل

سن

شهر محل سکونت

جنسیت

آقا خانم

آیا تا کنون تست خواب انجام داده اید ؟

بله خیر

آیا تا کنون برای درمان خروپف درمانی انجام داده اید ؟

بله خیر

آیا دچار ایست تنفسی در خواب میشوید ؟

بله خیر

وزن

قد

لطفا اطلاعات تکمیلی تری درمورد وضعیت شدت خروپف بیان بفرمایید

نحوه آشنایی شما با این مجموعه از چه طریقی بوده است ؟